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Fecha

Quien supervisa la prueba

Correo de entidad o persona quien supervisa la prueba

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Nombre del paciente

ID o numero de identificación del paciente

Numero de contacto paciente

Correo del paciente

Sexo Biologico
MasculinoFemenino

Edad del paciente

En general diria que su salud es?
ExcelenteMuy buenaBuenaAceptablePobre

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Incontinencia de heces fecales solidas NUNCA
01234

Incontinencia de heces fecales solidas MENOS de 1 por mes
01234

Incontinencia de heces fecales solidas MAS de 1 por mes , MENOS de 1 vez por semana
01234

Incontinencia de heces fecales solidas MAS de 1 por semana, menos de 1 vez por día
01234

Incontinencia de heces fecales solidas MAS de 1 vez por día
01234

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Incontinencia de heces fecales liquidas NUNCA
01234

Incontinencia de heces fecales liquidas MENOS de 1 por mes
01234

Incontinencia de heces fecales liquidas MAS de 1 por mes , MENOS de 1 vez por semana
01234

Incontinencia de heces fecales liquidas MAS de 1 por semana, menos de 1 vez por día
01234

Incontinencia de heces fecales liquidas MAS de 1 vez por día
01234

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Incontinencia a gas NUNCA
01234

Incontinencia a gas MENOS de 1 por mes
01234

Incontinencia a gas MAS de 1 por mes , MENOS de 1 vez por semana
01234

Incontinencia a gas MAS de 1 por semana, menos de 1 vez por día
01234

Incontinencia a gas MAS de 1 vez por día
01234

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Uso compresa o pañal NUNCA
01234

Uso compresa o pañal MENOS de 1 por mes
01234

Uso compresa o pañal MAS de 1 por mes , MENOS de 1 vez por semana
01234

Uso compresa o pañal MAS de 1 por semana, menos de 1 vez por día
01234

Uso compresa o pañal MAS de 1 vez por día
01234

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Alteración de la vida social NUNCA
01234

Alteración de la vida social MENOS de 1 por mes
01234

Alteración de la vida social MAS de 1 por mes , MENOS de 1 vez por semana
01234

Alteración de la vida social MAS de 1 por semana, menos de 1 vez por día
01234

Alteración de la vida social MAS de 1 vez por día
01234

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Foto del Paciente

¿Aprueba el uso de sus datos con fines de investigación? (opcional)
Si aprueboNo apruebo

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